TOTO健康保険組合

注意！★提出期限や添付書類に間違いがないよう気をつけて手続きを行いましょう。
　　　　 ★TOPASとは一切連動していません。必要に応じてTOPASの手続きを行ってください。

健康保険ガイド

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医療費が高額になったら・・・

「高額療養費」の払い戻しがあります。

健康保険では医療費の負担が過重にならないように、同一月における患者の窓口負担の上限（自己負担限度額）を決め、これを超えた場合に「高額療養費」として払い戻しをします。

TOTO健康保険組合では、診療月の２ヶ月後に病院から送られてくる診療明細を元に「高額療養費」を計算し、被保険者宛に還付していますので、特に申請の必要はありません。ただし、病院からの請求が遅れた場合は、還付も遅れますのでご了承ください。

７０歳未満の方で医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、「限度額適用認定証」を申請しておくと、窓口負担を軽減できます。詳細はこちらでご確認ください。

●７０歳未満の方の自己負担限度額

被保険者の所得区分	自己負担限度額	多数該当
①区分ア標準報酬月額が83万円以上の方	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％	140,100円
②区分イ標準報酬月額が53万円～79万円の方	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％	93,000円
③区分ウ標準報酬月額が28万円～50万円の方	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％	44,400円
④区分エ標準報酬月額が26万円以下の方	57,600円	44,400円
⑤区分オ住民税非課税の方	35,400円	24,600円

●７０歳以上７５歳未満の方の自己負担限度額
2017年8月診療分より70歳以上の自己負担限度額が段階的に変更されます。
（2017年7月診療分まで）

被保険者の所得区分		自己負担限度額
		外来（個人ごと）	外来・入院（世帯）
①現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上）		44,000円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％＜多数該当：44,400円＞
②一般所得者（標準報酬月額26万円以下）		12,000円	44,400円
③低所得者	Ⅱ（※1）	8,000円	24,600円
	Ⅰ（※2）		15,000円

●（2017年8月から2018年7月診療分まで）

被保険者の所得区分		自己負担限度額
		外来（個人ごと）	外来・入院（世帯）
①現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上）		57,600円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％＜多数該当：44,400円＞
②一般所得者（標準報酬月額26万円以下）		14,000円年間上限（※3） 14万4千円	57,600円＜多数該当：44,400円＞
③低所得者	Ⅱ（※1）	8,000円	24,600円
	Ⅰ（※2）		15,000円

●（2018年8月診療分から）

被保険者の所得区分		自己負担限度額
		外来（個人ごと）	外来・入院（世帯）
①現役並み所得者（標準報酬月額83万円以上）		252,600円+（医療費－842,000円）×1％＜多数該当：140,100円＞
②現役並み所得者（標準報酬月額53万円〜79万円）		167,400円+（医療費－558,000円）×1％＜多数該当：93,000円＞
①現役並み所得者（標準報酬月額28〜50万円）		80,100円+（医療費－267,000円）×1％＜多数該当：44,400円＞
②一般所得者（標準報酬月額26万円以下）		18,000円年間上限（※3） 14万4千円	57,600円＜多数該当：44,400円＞
③低所得者	Ⅱ（※1）	8,000円	24,600円
	Ⅰ（※2）		15,000円

（※１）被保険者が住民税非課税者である場合です。
（※２）被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の収入がない場合です。
（※３）年間とは8月1日～翌年7月31日です。

●高額療養費の負担軽減措置

（1）多数該当の特例

同一世帯で1年間（直近12か月）に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目から自己負担限度額が軽減された額となり、超えた額が払い戻されます。

（2）世帯合算の特例

自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯で21,000円以上の自己負担が複数あり、かつその合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として払い戻されます。

（3）特定疾病療養受療者の特例　※要申請

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者については、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が上位所得者（標準報酬月額53万円以上）に該当する場合は自己負担が1ヵ月20,000円になります。
この特例を受けるためには、あらかじめＴＯＴＯ健康保険組合から「特定疾病療養受領証」の交付を受けて、保険証とともに病院の窓口に提示する必要がありますので、該当される方はＴＯＴＯ健康保険組合までお問い合せください。

「限度額適用認定証」を事前に申請しておくと、窓口負担を軽減できます

TOTO健康保険組合に、「健康保険限度額適用認定証交付申請書」をご提出ください。交付された「限度額適用認定証」と被保険者証を併せて提示することで、医療機関等の窓口（外来・入院どちらも可）での負担を自己負担限度額までにとどめることができますので、一度に多額の現金を用意する必要がなくなります。

なお、限度額適用認定証の交付手続きをされなかった場合は、診療月の２ヶ月後に高額療養費としてTOTO健康保険組合より被保険者の口座に振り込まれます。

限度額適用認定証交付申請書>>

《記入見本》限度額適用認定証交付申請書>>

※ 保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象となります。（柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です。）

※　1ヶ月の窓口負担が、自己負担限度額以下の場合は限度額適用認定証の交付手続きを行う必要はありません。

● 認定証の返却について次に該当した場合は認定証を返却してください。

①被保険者の資格がなくなったとき

②被扶養者でなくなったとき

③有効期限に達したとき

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被保険者の所得区分		自己負担限度額
		外来（個人ごと）	外来・入院（世帯）
①現役並み所得者（標準報酬月額83万円以上）		252,600円+（医療費－842,000円）×1％＜多数該当：140,100円＞
②現役並み所得者（標準報酬月額53万円〜79万円）		167,400円+（医療費－558,000円）×1％＜多数該当：93,000円＞
①現役並み所得者（標準報酬月額28〜50万円）		80,100円+（医療費－267,000円）×1％＜多数該当：44,400円＞
②一般所得者（標準報酬月額26万円以下）		18,000円年間上限（※3） 14万4千円	57,600円＜多数該当：44,400円＞
③低所得者	Ⅱ（※1）	8,000円	24,600円
	Ⅰ（※2）		15,000円