病気で仕事を休んだとき

支給条件

• ①プライベートな傷病による療養のため労務不能であったこと
  ※プライベートであっても、加害者が存在する「第三者行為」による療養は対象外。
  
• ②待期が完成していること
  連続3日の労務不能をもって「待期」が完成します。この連続３日間を「待期期間」といい、実際の支給は4日目以降が対象となります。
  （医師が労務不能と証明し、実際に休んでいた日であれば、待期期間に含めることができます。）

支給期間

同一の傷病について、支給開始日から通算して1年6ヵ月分の支給日数に達するまで。

• ※令和3年12月31日までは、「支給開始から暦日で1年6ヵ月間」でしたが、令和4年1月1日施行の法改正により、職場復帰して勤務した期間や、給料や年金との調整により不支給となった期間を除外して、「通算で1年6ヵ月分の日数」に達するまで受給できるようになりました。

支給開始日および満了予定日は、初回支給の際に、健康保険組合よりご本人に通知します。

支給額

傷病手当金は1日ごとに計算されます。1回あたりの総支給額は
傷病手当金日額×労務不能期間日数

傷病手当金が不支給になる場合

• ①会社から報酬の支払いがあった
  「有給休暇」「積立休暇」「私傷病見舞金が支払われた欠勤日」「公休日」など、基準内賃金が支払われた日は、傷病手当金が支給されません。また、基準内賃金が支払われていない日でも、他の報酬が支払われていれば、日割計算で傷病手当金から報酬分を差し引きます。
  （ここでいう報酬とは、基準内賃金の他に、通勤費補助・定期券代・住宅費補助・福利厚生手当などです。）
  
• ②障害年金を受けた
  障害年金を受給している場合は、傷病手当金から年金分を差し引きます。対象となるのは、傷病手当金と同一系統の傷病に起因する障害厚生年金（障害基礎年金部分を含む）です。
  障害年金年額の360分の1が傷病手当金日額以上の場合は、傷病手当金は支払われません。
  
• ③出産手当金と期間が重複
  出産手当金と傷病手当金の期間が重複する場合、出産手当金が優先されます。
  傷病手当金のほうが高い場合は、差額が支払われます。
  
• ④労災保険の休業補償給付を受給中に、業務外の傷病を併発
  労災保険の休業補償給付期間と傷病手当金の期間が重複する場合、労災保険が優先されます。
  
• ⑤老齢退職年金を受けた（退職後の期間を請求する方のみ）
  老齢基礎年金、老齢厚生年金を受給している場合は、年金が優先されます。傷病手当金のほうが高い場合は、差額が支給されます。　※TOTO企業年金は調整対象外です。
  
• ⑥同一傷病
  同一の傷病では、1年6ヵ月分を超えて傷病手当金を受けることはできません。
  （支給開始日が2020年7月1日以前の場合は、支給開始日から暦日で1年6ヵ月を超えて傷病手当金を受けることはできません）
  この1年6ヵ月分には、他健保での支給日数も含みますので、資格取得後1年6ヵ月未満の期間について傷病手当金を請求された場合、TOTO健康保険組合は前職の健康保険に受給歴を確認する必要があります。別途、ご本人に、情報開示の同意をいただきますので予めご了承ください。

※同一傷病とは

• 病名が異なっても同系統である傷病
• 第一の傷病を原因として発した第二の傷病

退職後の受給（資格喪失後給付）

退職日において傷病手当金を受給できる状態であり、退職日までの被保険者期間が連続して１年以上ある方は、退職後も引き続き、TOTO健康保険組合から傷病手当金を受けることができます。これを『資格喪失後の継続給付』といいます。（退職日に就業した場合は、資格喪失後給付を受けることができません。）
在職中の傷病手当金が継続しているという位置づけですので、TOTOの任意継続に加入していなくても受給できますが在職中とは異なり、いったん働ける状態になった場合は、満了日前でも傷病手当金は打ち切りになります。