申請書一覧
ご注意ください
申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。
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健康保険の資格・適用に関する書式
資格確認書等
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険 資格確認書(再)交付申請書 | 記入例 |
| 健康保険 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 記入例 |
| マイナンバーカードの保険証利用登録解除申請書 | 記入例 |
| 給与見込証明書 | 記入例 |
任意継続者用
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 任意継続被保険者 資格取得申請書 | 記入例 |
| 預金口座振替依頼書(該当者のみ) ※毎月払いで口座振替希望の場合のみ提出 |
記入例 |
| 任意継続被保険者 資格喪失届 兼 保険料還付請求書 | 記入例 |
| 任意継続被保険者 氏名・住所・電話番号・給付金受領口座 変更届 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
出産
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) | 記入例 |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書(差額申請書) | 記入例 |
| 出産育児一時金申請書(直接支払制度・受取代理制度 非利用者) | 記入例 |
| 出産育児一時金申請書(海外用) | 記入例 |
傷病手当金
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 傷病手当金請求書 | 記入例 |
療養費
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書(国内用) | 記入例(治療用装具) 記入例(小児弱視の眼鏡等) 記入例(自己負担) |
| 靴型装具 画像貼付台紙 | |
| 療養費支給申請書(海外用) | 記入例 |
| 海外:診療内容明細書 | |
| 海外:歯科診療内容明細書 | |
| 海外:領収明細書 | |
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
| 療養費支給申請書(臍帯血・臓器等の搬送費用) | 記入例 |
| 限度額適用認定証交付申請書 | 記入例 |
死亡
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 埋葬料(費)支給申請書 | 記入例 |
交通事故
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 第三者行為による傷病届 | 記入例 |
| 交通事故:事故発生状況報告書 | 記入例 |
| 念書 兼 同意書 | 記入例 |
| 誓約書(加害者用) | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 人間ドック・脳ドック・PET健診補助申請書 | 記入例 |
| 特定健康診査受診券申請書 | 記入例 |
| 乳がん・子宮頸がん検診 補助支給申請書 |