立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類 療養費支給申請書(国内用)
記入例(自己負担)

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

【添付書類】

  • 領収書(原本)
  • 診療報酬明細書
提出先 健康保険組合
提出期限 費用を支払った日の翌日から2年以内

国保等の保険証を使用し、医療費の返還を行ったとき

必要書類 療養費支給申請書(国内用)
記入例(自己負担)

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

【添付書類】

  • 国民健康保険、他の健康保険組合等から受け取った領収書(原本)
    または、領収印のある払込票(原本)
  • 診療報酬明細書(医療費を返還した保険者から交付されたもの)
    診療報酬明細書が入った封筒は、開封せずに封筒ごと添付してください。
提出先 健康保険組合
提出期限 費用を支払った日の翌日から2年以内

治療用装具を作成したとき

必要書類 療養費支給申請書(国内用)
記入例(治療用装具)

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

【添付書類】

  • 領収書
  • 保険医の証明書
  • 見積書(※)
  • 請求書(※)
  • ※領収書に明細の記載がある場合は不要
靴型装具 画像貼付台紙
※靴型装具作成の場合は作成した装具の画像を提出
提出先 健康保険組合
提出期限 費用を支払った日の翌日から2年以内

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療

必要書類 療養費支給申請書(国内用)
記入例(治療用装具)

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

【添付書類】

  • 弾性着衣等 装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療

必要書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング(使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)

治療用眼鏡・コンタクトレンズを作成したとき

必要書類 療養費支給申請書(国内用)
記入例(小児弱視の眼鏡等)

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

【添付書類】

  • 領収書(原本)
  • 保険医の作成指示書等(原本)
  • 患者の検査結果(2.に検査結果の記入があれば添付不要)
提出先 健康保険組合
提出期限 費用を支払った日の翌日から2年以内

海外で病気やけがをしたとき

必要書類 療養費支給申請書(海外用)
記入例

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

【添付書類】

  • 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
    診療内容明細書
    歯科診療内容明細書
  • 海外の病院で発行された「領収明細書」
    領収明細書
  • これらの日本語翻訳
  • 領収書
  • 海外に渡航した事実が確認できる書類(パスポート等)の写し(※)
    • ※ただし業務上で渡航した場合(海外出向者と同行の家族、海外出張者)は不要です。
  • 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
提出先 健康保険組合
提出期限 費用を支払った日の翌日から2年以内
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。(本人支払実費のほうが低い場合はその額)

入院・転院で移送が必要なとき

必要書類 移送費支給申請書
記入例

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

【添付書類】

  • 領収書
提出先 健康保険組合
提出期限 費用を支払った日の翌日から2年以内
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
  • ※通院など一時的・緊急的とは認められない場合、および本人や家族の都合による転院は移送費の対象とはなりません。
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

臍帯血・臓器等を搬送したとき

必要書類 療養費支給申請書(臍帯血・臓器等の搬送費用)
記入例

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

【添付書類】

  • 領収書
提出先 健康保険組合
提出期限 費用を支払った日の翌日から2年以内
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
  • ※通院など一時的・緊急的とは認められない場合、および本人や家族の都合による転院は移送費の対象とはなりません。
備考
  • 移植に使用した臍帯血の保存施設から移植実施保健医療機関までの搬送に要した費用
  • 臓器摘出を行う医師を派遣した場合における医師派遣費用及び摘出臓器の搬送に要した費用
  • 骨髄採取を行う医師を派遣した場合における医師派遣費用及び採取した骨髄の搬送に要した費用
  • ※算定について
    最も経済的な通常の経路および方法により搬送された場合の旅費に基づいて算定。