医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

解説
手続き
よくある質問

医療費の窓口負担を減らしたいとき

マイナ保険証利用の場合は、限度額情報が同意不要で提供され、限度額適用認定証は不要となりますので、マイナ保険証をご利用ください。

必要書類 限度額適用認定証交付申請書
記入例

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

  • ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
  • ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。
対象者
  • 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである被保険者・被扶養者で、以下に該当する場合
    • オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
    • マイナ保険証を利用しない場合
    • マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
    • ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
  • 保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象（柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です）
お問合せ先 健康保険組合
備考 入院・外来のどちらでも利用できます。

※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

医療費が高額になったとき（窓口での医療費の支払い額が自己負担限度額を超えていた場合）

手続き TOTO健康保険組合では、診療月の約2ヶ月後に病院から送られてくる診療明細を元に「高額療養費」を計算し、被保険者宛に自動で支給（払い戻し）していますので、手続きの必要はありません。ただし、病院からの請求が遅れた場合は、支給も遅れますのでご了承ください。
支給について 高額療養費の支給は被保険者は給与第一口座、任意継続の方は資格取得申請書に記載いただいた口座に振り込みます。
お問合せ先 健康保険組合

医療と介護の自己負担が高額になったとき

対象者 同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者
お問合せ先 健康保険組合
備考 1年間：前年8月1日～7月31日で計算

70歳以上の方の年間外来医療費が高額になったとき（外来年間合算）

対象者

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が14万4,000円を超えた方

  • ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
  • ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
お問合せ先 健康保険組合
備考

TOTO健康保険組合では病院から送られてくる診療明細をもとに計算し、被保険者宛てに還付していますので、申請は必要ありません。過去1年間に他の健康保険へ加入していた期間がある場合、以前加入していた健康保険から自己負担額証明書の交付を受けて健康保険組合までご連絡ください。

参考リンク