医療費が高額になったとき

申請書をご入力される場合は、必ずPDFファイルをダウンロードしてからご使用ください。

• ※入力・選択箇所は、PDFファイルの背景が水色で表示されています。
• ※ダウンロードせずにブラウザ上で文字を入力された場合、正しく文字が反映しない等、不具合が生じる場合があります。

• 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、被保険者・被扶養者
• 保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象（柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です）

※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が14万4,000円を超えた方

• ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
• ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

TOTO健康保険組合では病院から送られてくる診療明細をもとに計算し、被保険者宛てに還付していますので、申請は必要ありません。過去1年間に他の健康保険へ加入していた期間がある場合、以前加入していた健康保険から自己負担額証明書の交付を受けて健康保険組合までご連絡ください。

参考リンク

• 70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置「高額療養費の自己負担限度額」